Anasayfa Doktorlar Perianal Fistül (Anorektal Fistül – Anal Fistül) Cerrahi Tedavi

Perianal Fistül (Anorektal Fistül – Anal Fistül) Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedavi fistülün şekline göre değişmekle beraber aslında 2 ana başlıkta incelenir.
1-Seton Uygulaması
2-Diğer cerrahi işlemler

a-Fistülotomi
b-Fistülektomi
c-LIFT ve Fleb uygulamaları

1-SETON UYGULAMASI
Seton uygulaması komplike fistüllerde ve transsfinkterik fistüllerde uygulanan , fistül iç ve dış deliği birleştirilirken arada sfinkter dediğimiz makatta büyük abdesti tutmaya yarayan kasın bulunduğu durumlarda altın standart olan bir yöntemdir. Uygulamada gevşek ve sıkı-kesici-olarak iki metodu kullanılıyorsa da hastaya göre karar verilmelidir.

Materyal olarak emilemeyen materyal kullanılmalıdır. Naylon cerrahi ipler,lastik sondalar ve lastik materyaller,eldiven vs. en sık kullanılan materyallerdir.

Seton uygulamasında genel prensip fistül traktının devamlı açık tutulup absenin tekrarlanmasına engel olmaktır.Bu süre içerisinde de fistül hattı etraf dokuya yapışarak kapanmaktadır.
Kesici seton uygulamasında lastik materyaller kullanılır.Sıkılaştırılan lastik, sfinkteri yavaş yavaş keserken fistül traktı da boşluk kaybolacak şekilde etrafa yapışmaktadır.Ancak lastik materyallerde bizatihi lastiğin enfeksiyöz özelliği nedeni ile abse gelişebilmekte,yara iyileşmesi gecikmekte ve sonuçta da oldukça sert kötü bir doku oluşmaktadır.Biz bu nedenlerle gevşek seton uyguluyor ve bunda da propilen-naylon-ameliyat ipleri kullanıyoruz.

Gevşek seton şeklinde yapılan uygulama haftada bir sıkılaştırılarak sfinkter kesisi sağlanmaktadır.Bir taraftan sfinkter kesilirken diğer taraftan da fistül traktının yapıştığı bölümlerde sfinkter uçları karşılıklı fibröz doku ile yapışmakta ve seton çıktığında inkontinans gelişmemektedir.

Ortalama 2.5 ay süren ve en az haftada2 gün süren pansumanlarla hastalarımızı takip ediyoruz.Her pansumanda fistül traktı kontrol edilmekte ve açıklık devamlı olarak kazınarak düzgün doku iyileşmesi sağlanmaktadır.Toplam pansuman süresinin yaklaşık 1.5 ayını setonlu geçiriyoruz.Daha sonra setonla kesme işlemi tamamlanmakta ve hattın tamamen kapanması da 1 ayı bulmaktadır.
Resimleri sunulan hastamız bacakta abse nedeni ile 4 kez ameliyat edilen hatta bacakta enfekte yağ bezesi tanısı konulan bir hastadır. Hastanın tarafımızca yapılan muayenesinde perianal fistül olduğu tesbit edilmiş ve iç deliği arka kısımda saat kadranına göre 12 kadranında gözlenmiştir. Hastamız suprasfinkterik bir fistüldür.İlk etapta fistül kanüle edilip fistülotomi uygulanmıştır (Resim 1)

Daha sonra sfinkteri korumak amacıyla seton uygulanmıştır (Resim 2)
Fistül traktı sfinkter hizasına kadar parsiyel fistülektomi ile eksize edilmiştir-çıkarılmıştır.Fistülün barsağa uzanan derinliği yaklaşık 3 cm.dir(Resim 3).Parsiyel fistülektomiden sonra kalan kısım resim 4’deki gibidir.Burada etrafından ip geçirilmiş olarak görülen doku sfinkterdir(Resim 4).

Daha sonra geriye kalan fistül hattına fistülotomi uygulanmış fistül hattının çevresi overlok benzeri bir dikişle kapitone edilmiştir(Resim 5).Ası düğümü ile seton sıkılarak ameliyat tamamlanmıştır (Resim 6).

Hastamızda ameliyat sonrası dönemde gaz ve dışkı inkontinansı-kaçırma gelişmemiştir.Oluşan fibrozis-sertlik 5.-6. ayda kabul edilebilir seviyeye inmiştir.

2- Diğer Cerrahi uygulamalar
Fistülotomi:
Diğer cerrahi uygulamalar başlığı altında sınıflandırdığımız fistülotomi basit fistüllere uygulanan bir metoddur.İç ve dış delik ortaya konduktan sonra sond denilen oluklu bir alet yardımı ile fistül tünelinin oluk haline getirilmesi esasına dayanır.Kesme işlemi esnasında dikkatli davranılmalı başka tüneller olabileceği göz ardı edilmemelidir.Tünel açıldıktan sonra epitelize olan alan ve makatta apseye esas sebep olan gland-beze-küret yardımı ile kazınmakta veya çıkartılmaktadır.Daha sonra yara kenarları overlok dikişine benzeyen bir dikişle dikilerek hasta pansumanlara çağrılmaktadır.Pansumanlarda yara kenarlarının erken kapanıp tekrar tünel oluşması engellenmelidir.İyileşme süresi ortalama 20 gündür. Yara bakımı iyi yapılmaz ise makatın büzüşme etkisi nedeni ile yara dudakları erken kapanmakta ve nükslere sebep olmaktadır.Bu nedenle hastalar kontrolsüz bırakılmamalıdır.Diğer cerrahi girişimlere oranla kolay tolore edilmektedir.İyileşme sonrası komplikasyon gelişme riski daha azdır.

Fistülektomi:
Basit fistüller ve bazı komplike fistüllere uygulanabilen fistül traktının tamamen çıkarılması esasına dayanan bir metoddur.Sfinkterlere verilebilecek hasar nedeni ile pek tercih edilmez.Ancak ilerletme flebi uygulanacak hastalara bu metodla fistül traktının çıkartılması gerekebilir.Ancak kural olarak fistülotomi ile tedavi edilebilecek hastaya fistülektomi uygulanmamalıdır.Resimleri görülen hastamız transsfinkterik fistül grubunda bir hasta olup fistülü fissür zemininde gelişmiştir(Resim 7).Mevcut fissür ise anal striktüre sebep olmuştur(Resim 8).Penset ile işaretli alan striktüre alandır.

Striktür nedeni ile fistülektomi uygulanan hastanın fistül traktı fleb altında kalacağı için fistülektomi uygulanmıştır ve internal sfinkter korunmuştur(Resim 9 ve Resim 10).

LIFT ve Fleb uygulamaları:
Fleb uygulamaları ise daha çok rektovaginal fistüllerde yada fistüle sekonder olan striktürlü hastalarda uygulanmaktadır. Değişik ilerletme flebleri bulunmakla birlikte ev tipi ilerletme flebi en uygun olanıdır.Biz yukarıda görüntüleri olan striktürlü transsfinkterik fistüllü hastamıza fistülektomi ve ev tipi ilerletme flebi ile tamir uyguladık(Resim 11).

Fistülektomi sonrası hazırlanan ev tipi fleb internal sfinkter korunarak striktüre saha çıkartılıp uygulanmıştır(Resim 12).
Hastanın ameliyat bitiminde görüntüsü resim 13’deki gibidir.

LIFT(Ligation of the İntersphinteric Tract)uygulaması makat kasları arasından fistül yolunun bulunup iç ağzının bağlanması ve makattan dışarıya basınç farkından doğan akıntının kesilmesi esasına dayanır.Makat kaslarının travmatize edilmesi ve epitelize traktın hastada duruyor olması nedeni ile başarısı şüpheli olan ve net sonuçları yayınlanmamış bir metoddur.

TARTIŞMA
Perianal fistül safahatı itibarı ile oldukça sıkıntılı bir hastalık olmasına rağmen uygun tedavi metodolojisi ile tedavisi nüks olmadan da mümkün bir hastalıktır.

Tanı aşamasında dikkat edilecek en önemli noktanın fistülün Seton uygulaması ile mi, yoksa fistülotomi ile mi tedavi edileceğidir.Bu kararın verilmesi hastalığın çözümü açısından katedilmesi gereken en önemli mesafedir.Daha sonra iç deliğin bulunması önemlidir.İç deliğin ameliyat öncesi bulunması büyük avantaj sağlar.Bazen birden fazla delikle veya trakt ile de karşılaşılabilir.Her halükarda iç delik mutlaka ortaya konmalı ve yeni yollar ve yeni iç delikler açılmadan tedavi sağlanmalıdır.Nükslerin en önemli nedeninin iç deliğin tam olarak ortaya konamaması olduğu kanaatindeyim.Daha sonraki nedenler ise ameliyat sonrası eksik bakım ve pansumandır.Bu bölge ameliyatlarının komplikasyonlarının tedavisi ile uğraşan bir cerrah olarak yeteri kadar ve uygun pansuman yapılmayan hastada nüks ve komplikasyonların oldukça fazla olarak karşımıza çıktığına şahit oluyoruz.Bu durum hem hasta açısından hem de doktor açısından oldukça ızdıraplı bir süreç olmaktadır.

Fistül ameliyatında hastalar anal bölge temizliğine büyük özen göstermeli,her dışkılamadan sonra mutlaka oturma banyosu yapılmalıdır.İster fistülotomi ister seton uygulanmış olsun hastalar fistül traktının açık kalması için kendilerinden istenen pansumanları mutlaka yapmalı, en az haftada bir doktor pansumanı uygulanmalıdır.Gevşek setonlu hastalar en az haftada bir setonlarını sıktırmalıdır.Burada kesici seton uygulaması ve gevşek seton uygulamasının avantajlarını tekrar tartışmak yerine yıllardır uyguladığımız ve nüks görmediğimiz kendi metodolojimizi aktarmayı uygun buluyoruz.Biz komplikasyonlarının daha fazla ve tolerabilitesinin daha az olduğunu gördüğümüz kesici seton metodunu kullanmıyoruz.Klasik gevşek seton metodu yerine tecrübelerimizle modifiye ettiğimiz gevşek seton bir metodu kullanıyor materyal olarak ise naylon cerrahi ipleri tercih ediyoruz.Gevşek seton usulünde ise hastanın setonunu haftada bir mutlaka sıkıyoruz.Düzenli bir tedavi ve pansuman süreci ile hastalarımız 2-2.5 ay gibi bir süreçte gittikçe azalan bir ağrı duyarak iyileşmektedirler.Şu ana kadar birkaç keyhole deformitesi ki bunlarda seton sonrası pansumanlarını bırakan hastalardır,hiçbir komplikasyon gözlemlemedik. 350 civarında bir hasta serisine sahip olmamıza rağmen cerrahi uyguladığımız hastalardan pansumanlarını yarıda bırakan bir hastada nüks gelişti.

Bunda ameliyat metodolojimiz, iyi bir hasta uyumunu sağlamamız ve kontrollü iyileşme süreci takip etmemizin katkısı olmuştur diye düşünüyorum.

Dr. Ramazan Tarık ÜNSAL

Benzer Yazılar

Yorum Yok

Yorum yazın